2021年12月22日，在北京大学全球健康发展研究院成立一周年之际，“北京大学全球健康发展论坛2021：低碳经济转型中的人类健康与医药创新”在北京大学中关新园成功举办。如下是耶鲁大学医学院、公共卫生学院副教授，可持续发展部主任乔迪·谢尔曼（Jodi Sherman）在后疫情时代的健康发展部分做的主旨发言。

医疗保健行业是应对气候变化过程中最重要的部分之一，也是环保减排中非常重要的一环。在这里，我将重申新型冠状病毒感染的肺炎疫情（以下简称“新冠疫情”）和气候的脆弱性、恢复力之间的联系，这也是刚刚曹文凯教授（Victor Dzau）、马克·麦克莱伦教授（Mark McClellan）都提到了这一点。

众所周知，医院是高耗能的机构，因其全年无休、全天候工作，且有很多的诊断设备、治疗设备需要运转，这些都是碳排放的大户。医疗系统对感染的防护和控制是其不同于其他行业的一个特点，因此医院有着非常复杂的监管系统和业务模式，以推进低碳转型。特别是在发达国家，有这样资源再利用的文化。更重要的是，对每一个患者，医疗系统会为其诊治活动相关的环境影响承担社会责任，那在公共卫生系统，情况又如何呢？人们日常生活产生的环境影响曾经都被忽视了，现如今我们要重视这一问题。

医疗服务行业对全球经济和环境的影响

医疗服务行业的经济价值占全球经济总量的10%，其经济活动也是环境污染的主要来源之一。医疗服务和几乎所有其他行业都有交集，那么医疗行业的低碳转型也应该会对全球经济产生一定的影响，同时起到领导各行业节能减排的作用。

经济体的直接和间接排放量可以用多区域投入产出模型进行估算。结合世界卫生组织关于国家卫生支出的年度数据，我们团队在《柳叶刀》杂志发表了关于健康和气候变化主题的研究结果。2018年的数据表明，全球医疗卫生系统的温室气体排放量占全球总排放量的5%，违背了世界卫生组织提出的“任何人都不应在医疗卫生服务中受到伤害”的使命。有害气体的一个共同特点是其来源均为化石燃料的燃烧。因此，通过对能源系统脱碳，有助于防止温室气体排放、治理空气污染。全球25%的温室气体排放来自美国，尽管其人口仅占全球人口的4%，所以美国是一个非常糟糕的离群者。我们知道，美国的人均医疗保健支出高于世界上其他任何国家，美国的人均温室气体排放量是世界上最高的。随着时间的推移，排放量的增长率总体约为5%，但增长最快的是美国和中国。如果这一指标在中国的上升幅度更大，这是可以理解的，因为中国正在进行医疗改革。现在中国的人均医疗碳足迹比美国等发达国家少得多。然而，中国的单位医疗支出的碳足迹相对较大，其中一个原因是消费结构不同，特别是中国整个经济的碳强度，包括对褐煤的严重依赖。这点与澳大利亚非常相似。

平衡医疗服务的质量及其环境影响

减少医疗服务的提供可以减少污染，但这不是我们的目标。为了了解卫生系统的绩效，我们在《柳叶刀》杂志发表的文章使用了经济投入产出模型，其中不仅涉及到每个国家的人均碳排放量，还要将其与卫生系统的绩效联系起来。为此，我们与医疗保健措施研究所（Institute for Healthcare Measures）合作，将医疗卫生服务的可及性及其服务质量联系起来。

1. 目前的科学证据：医疗服务质量与环境影响之间的关系

2021年，我们将人类发展指数作为评价医疗服务质量的指标。结果显示，在人均排放约450千克二氧化碳后，医疗服务的可及性和质量并没有真正改善。这意味着，就健康产出而言，美国卫生系统的表现并不是最好的。在不牺牲医疗服务质量的情况下减少排放量是一个很好的切入点，也就是说，为更多患者提供更多的资源，因此我们可以在不减少已经提供的医疗服务的前提下，减少排放量，同时提高医疗服务的质量和可及性。就像刚刚马克·麦克莱伦教授所说的全球范围之内1/4的医疗资源用于低价值的服务，这意味着护理服务的过度提供，这是一个全球性的问题。在国家和患者照护层面都存在这一问题，所以我们必须不断增进医疗体系和医疗服务的质量。

2. 医疗行业环境影响的主要来源

南京师范大学商学院讲师吴瑞的研究显示，使用环境扩展的经济投入产出模型，不同经济部门的支出与嵌入式排放量相关。我们看到，2012年，中国医疗行业排放了3.15亿吨温室气体，占全国排放总量的2.7%。这些排放物大部分来自公立医院，知道这一点很重要，因为这样我们的政策和改革才能找准目标。

国内外的研究也得出了与这篇论文相似的结果。大约五分之四的排放源于商品和服务的供应链。整个医疗保健行业的排放中绝大多数来自商品和服务的采购或供应。不过我们现在很难将其与其他国家的研究进行比较，因为方法不同。但在中国，我们看到绝大多数的排放来自制药行业，而美国约有20%来自制药行业。同样地，深入的研究有助于确定我们应该的努力方向。如果更深入地研究制药行业，我们就能了解到制药行业中的排放源。

3. 从新冠疫情看医疗服务质量与环境影响的关系

再回到刚才马克·麦克莱伦教授提到的重点，在供应链中，最大的排放源来自医疗设备。正如我们从全球新冠疫情中了解到的，在抗疫过程当中，整个世界都在医疗服务方面面临了很大的挑战。在美国和英格兰，疫情早期时，医护人员是没有任何个人防护设备的，他们的很多操作都是不安全的，有一些医护人员甚至因此而感染病毒死亡。这在很大程度上是因为过度依赖一次性设备。无论是因为新冠疫情还是气候变化，全球供应链都容易受到制造、运输和分销等各环节中断的影响。因此，我们需要开发可持续的解决方案，以提高供应链的韧性。

整体来看，新冠的感染率会随着时间推移而下降，但是在另一方面，随之而来的是更多的一次性用品被消耗。因此我们确实需要反思，一味追求降低感染率是否是一个现实的目标？绝大多数院内感染是由于医护人员的卫生条件差，以及患者的健康状况或免疫力较差造成的。我们不会通过使用越来越多的一次性用品来治疗像糖尿病和癌症这样的疾病，也不会用越来越多的一次性用品来解决洗手的问题。我们忽略了资源消耗对公共卫生的间接影响，这两者需要达到更好的平衡。

在疫情期间一次性设备使用量被迫增加，包括口罩和防护服。在手术室里，我们也在不断增加防护设备，有很多都是一次性耗材。制定各类计划，以尽可能地重复使用一次性产品，这是医疗卫生系统必须考虑的一个问题。因为目前需求是大幅度上升的，但是产品供应其实并不充足，比如在外科手术方面就有供不应求的现象。但是，另一方面我们也需要保证自身的安全。

如何实现医疗服务质量和节能减排的双重目标？

可重复使用的医疗设备和一次性的有什么区别？回到循环经济的概念上，医疗服务需要摆脱这种所谓的“取之不尽，用之不竭”的线性经济。我们现在是在消耗越来越多的一次性用品，而循环经济意味着产品和服务需要进行重新设计，减少原材料消耗，使用更加绿色的化学产品，旨在延长产品寿命；同时，要采用科学的产品设计，以便于产品清洁和组合使用；而且也要有相应的政策来鼓励产品的重新利用；或者，通过改变医疗系统的运行模式来激励这种重复利用，这可以通过整体业务模式来实现，也就是说，如果这种业务模式的根本动机是销售服务，而不是销售设备，那么当供给方保留设备的所有权，同时为需求方提供该设备的服务或功能时，这样就可以激励供给方将其使用更长时间。此外，我们需要回收不再能够重复使用的材料，并重新利用它们。自然界中是没有废品的，我们需要模仿自然界的做法来实现公共卫生领域服务质量与环境影响的平衡。

为实现净零排放，我们必须解决如何提供医疗服务的问题。全球医疗保健的概念将“任何人都不应在医疗卫生服务中受到伤害”的原则扩展到了保护地球自然系统的责任，而这是每一代人的健康和福祉所依赖的。在这一理念的指引下，以下三条行动路线值得考虑，第一，减少医疗服务中的排放，这意味着我们必须在更大程度上实现电子化；同时选择使用更清洁的能源；更多地关注和践行循环经济，作为患者和临床医生，我们需要更好地管理我们的资源，进行资源循环利用。第二，我们也要更好的匹配供需。这意味着避免不适当的低价值护理，包括过度护理、过度消耗资源，以及护理服务的利用不足（这可能导致重症监护病人的护理服务短缺）；减少对医疗保健的需求，这就要求更好的健康促进措施和疾病预防服务，也就是说，要处理好健康的社会决定因素，包括提供满足生活所需的工资、负担得起的住房、健康的食品和清洁的空气。第三，我们要重新定义价值。高价值护理可以最大限度地为大多数患者提供有效和理想的服务，同时，其对环境和社会的影响以及经济成本也会降至最低。