2023年9月28日，公共经济学顶刊《Journal of Public Economics》刊发了来自麻省理工大学、厦门大学和北京大学研究团队的重要研究成果：“The largest insurance program in history Saving one million lives per year in China”（历史上最大的保险项目：每年在中国拯救一百万人的生命）。该论文将总体死亡率数据与个人调查数据结合起来，并从中国新型合作医疗制度的推出和农村地区的异质性确定中国新型合作医疗制度的影响。

01 研究背景

截至目前，医疗支出风险已经是世界发达国家最大的金融风险来源之一。几乎每个发达国家都有政府或私人提供的保险计划，覆盖了绝大多数人口。因此，2018年，在所有经合组织国家中，自付医疗费用的份额仅占医疗费用的20.1%，占收入的1.7%。相比之下，世界发展中国家人口的医疗保险覆盖范围更加分散。传统上，这并不是发展的优先事项，原因是医疗质量和支出都很低。例如，2018年，在所有低收入国家(LIC)大约44.1%的医疗支出是自掏腰包的，这相当于收入的3.45%。

02 研究动机

随着医疗费用的上升，发展中国家的公共保险项目急剧扩大。表1列出了过去30年一些最大的发展中国家引入的新保险计划，以及对参加这些计划的人数的估计。表1中显示最大的一次扩展是2003年在中国启动的新型合作医疗计划(NCMS)。该计划为中国农村家庭提供了全面的住院费用覆盖。在实施的8年里，覆盖了8亿多人，成为现代世界历史上规模最大的医疗保险项目。2015年该计划支出占GDP的0.43%，占医疗保健支出的7.16%。尽管它是现代历史上最大的保险扩张，但几乎没有研究评估NCMS对健康结果的影响。因此，作者对NCMS对中国农村居民健康的影响进行了全面评估。结合多种来源的数据，描绘了NCMS对死亡率和其他健康结果的影响，以及对医疗保健利用和支出的影响。

03 数据及实证策略

基础检验时，作者使用中国2000年人口普查数据作为处理变量，使用中国死亡监测点数据集(DSP)来衡量总死亡率，作者收集了两轮NCMS制度实施日期的数据。机制检验时，作者使用县级卫生保健供应的数据（卫生保健人员和医院床位）来检验供应对NCMS反应的潜在机制，控制变量则来自2005-2011年的《中国统计年鉴》(县级)。微观分析时，作者使用了中国纵向健康寿命调查(CLHLS)提供了1998年至2014年间来自中国22个省份的七次个人面对面访谈数据，以及2000年、2004年、2006年、2009年和2011年的中国健康与营养调查(CHNS)。

鉴于作者发现在difference-in-differences（DD）估计方法中，潜在被忽略的变量与NCMS的实施时间密切相关，以及存在不满足DD估计中的识别假设的不平行的预趋势；在经典交叠DD模型的基础上，作者采用了一个更丰富的实证框架，允许计划采纳的时机是内生的。关键的创新在于认识到还有一个之前的分析没有利用的额外变化来源：该县的农业密度。

04 实证结果

作者首先使用县级死亡率和预期寿命的汇总数据，以获得NCMS对健康影响的意向治疗估计。研究发现，NCMS的通过为中国农村人口的健康创造了巨大的利益。到2010年，NCMS通过的八年里，中国农村人口的88%和全国总人口的62%都参加了该计划。自2008年以来，作者估计NCMS每年拯救了超过100万人的生命，这个数字比美国七个州的人口还要多。每拯救一条生命的估计成本为6.6万元人民币(98000美元)，远低于中国统计生命价值的估计和其他措施，如意外死亡赔偿。

上图展示了实施NCMS前后的死亡率和预期寿命（按农业份额划分的子样本），两组县在项目实施前都有相似(相对平缓)的趋势，城市化程度越高的县死亡率明显越低(约8%)，预期寿命越长(约1.5%)。虽然在实施NCMS的那一年，更多城市县的死亡率略有上升，预期寿命略有下降，但在更多农村县，死亡率大幅降低，预期寿命大幅延长。在通过后2-3年达到新的稳定状态时，更多农村县的死亡率大约降低了4%，更多农村地区的预期寿命大约提高了0.7%。

04 微观数据及机制分析

微观数据估计表明，NCMS对老年人死亡率的影响甚至比总死亡率数据中估计的值还要大。研究还发现，NCMS显著提高了医疗保健的利用率；利用医疗保健的概率提高了77%。健康状况的测量，如日常生活活动限制、认知缺陷和自我/访谈者评估的健康状况也显著改善这一结果，证实了作者发现的寿命延长反映了更广泛的健康改善，并且与医院在现代中国医疗保健系统中作为护理纽带的角色是一致的。

然后，作者探索了导致这些结果产生的两种机制。第一种机制与自付支出相关，自付支出大幅下降的部分分布在医疗支出的顶部，并提供了对灾难性支出的保护；NCMS登记导致的自付支出减少可能减轻个人对未来卫生支出风险的担忧，潜在地改善他们的心理健康。此外，减少自付支出可腾出资源用于食品等其他形式的消费，从而有助于改善健康结果。第二种机制与供应扩张相关，作者在结果模型中加入了供应控制，即控制了两项供应指标：医护人员数量和每1000人的医院床位数量。研究表明供应的增加确实导致了死亡率的降低和预期寿命的延长。进一步地，医疗供应每增加10%，死亡率就会降低约3%，预期寿命则会提高约0.6%。

05 总结

该文章在中国医疗保健系统的背景下解释了NCMS对健康产生的巨大影响。特别是NCMS提供的住院覆盖在中国的一般卫生保健中发挥着关键作用。住院患者通常从门诊初级保健诊所转诊、医院被广泛用于轻度疾病和慢性护理的管理、中国医院几乎不提供慈善护理或无偿护理等影响因素的存在，也会扩大NCMS可能对健康产生广泛的影响。

06 作者简介

易君健，北京大学博雅特聘教授、国家发展研究院经济学教授；全球健康发展研究院双聘教授。2011年获得香港中文大学博士学位。2011年至2014年赴美国芝加哥大学经济系从事博士后研究，师从James Heckman (2000年诺贝尔经济学奖得主) 和Gary Becker (1992年诺贝尔经济学奖得主) 。2014年至2020年担任新加坡国立大学经济系助理教授; 2021年任香港中文大学经济系副教授; 现为北京大学博雅特聘教授，北京大学国家发展研究教授。目前的研究兴趣主要集中于医疗与健康经济学、医疗与健康大数据分析、人工智能经济学、人力资本理论、劳动和人口经济学、发展经济学、计量经济学和行为经济学，科研成果先后在经济学、管理学、公共卫生与人口学等领域内的国际顶级学术期刊发表，包括Journal of Political Economy、Review of Economic Studies、Management Science、Demography、 Lancet与Proceedings of National Academy of Science等学术期刊。

乔纳森•格鲁伯，麻省理工学院经济学系系主任、福特经济学讲席教授。自1992年以来，乔纳森•格鲁伯教授一直在该学院任教，并曾担任美国国家经济研究局卫生保健项目主管以及美国卫生经济学家协会主席。他是美国医学研究所、美国人文与科学院、国家社会保险学会和计量经济学会成员，先后发表180多篇研究文章，编辑6本研究文集，写作的书籍包括优秀本科教材《公共财政和公共政策》（Public Finance and Public Policy）、漫画小说《医疗改革》（Health Care Reform）、《助推美国：科学如破如何重振经济增长和美国梦》（Jump-Starting America: How Breakthrough Science Can Revived Economic Growth and the American Dream）（与西蒙•约翰逊（Simon Johnson）合著）。

林梦云，厦门大学经济学院助理教授，博士毕业于新加坡国立大学，在国际权威期刊《Journal of Public Economics》，《Education Economics》，《China Economic Review》等发表论文数篇。

（刘猛/文）