2022年12月22日，时值北京大学全球健康发展研究院成立2周年，由北京论坛、亚洲开发银行和北京大学全球健康发展研究院共同主办的北大全球健康发展论坛2022成功举办。本次论坛以“全球健康：数字转型和发展鸿沟”为主线。如下是第十三届全国政协经济委员会副主任，中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉的致辞演讲。
尊敬的韩启德院士、王辰院士、乔杰院士、马克·麦克莱伦局长、刘国恩教授，各位嘉宾、女士们、先生们、朋友们！很高兴再次参加北京大学全球健康发展论坛，今天会议主题是全球健康数字转型和发展鸿沟。
在健康领域的数字转型，我认为最重要的莫过于把分散在各个医疗机构患者病历归拢起来，建立卫生社保部门和各医疗机构共享的全国统一电子病历、电子处方制度。在今年5月份一次会议上，我曾经谈到，建立全国统一的居民电子病历和医生电子处方制度是利国利民的大好事，难点不在于技术困难，也不在于数据确权、交易、开发利用，以及大家都关心的居民隐私保护，这些都是问题，但是都可以解决，都有国际经验可以借鉴。我认为难点在于破除医疗机构以药养医的补偿机制，在于理顺医疗服务价格。
党的二十大报告提出，“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局,坚持预防为主,加强重大慢性病健康管理,提高基层防病治病和健康管理能力。”发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。如果说2003年非典使我们认识到加强卫生事业发展的重要性，那么这次新冠疫情需要我们真正重视起来的是要使全科医生能够下到基层，下到农村和社区，当好人民健康的守门人。
这次疫情，面临风险最大的是基础性疾病的患者和老年人。但是这部分患者在各社区分布情况如何？他们需要什么样的帮助？我们怎样在第一时间把这部分最脆弱的人群保护起来？少数医疗资源丰富的大城市，也许能够做到，但是绝大多数地区可能难以做到。我们的社区没有足够的经过规范化培训的医生，没有统一的电子病历制度，社区医院、基层卫生院的医务人员不掌握这些患者的情况。我们这么多年强调强基层，“小病不出乡、大病不出县”，这些问题大家都意识到了，也有一定的改观，但是基层医务人员的待遇低，流动现象依然普遍存在。其根源在于当前以药养医的机制没有实质性改变情况下，基层医疗机构很难与大型医疗机构竞争。在现行体制下，二者能力有显著差异。
医药卫生体制改革核心问题是解决医生收入问题：一个是收入水平，一个是收入来源。收入水平不足以吸引最优秀的医学毕业生到基层工作，分享几个小故事：2010年我按照国务院领导同志要求主持起草全科医生制度的文件，召开由北京大学、协和医科大学、首医三所医科大学校长参加的座谈会，校长们反映每年全国7万名临床医学毕业生，毕业后当医生是只有35000人，有一半地医学毕业生没有当大夫。
2013年审计统计公报显示，乡镇医院医务人员中本科以上学历只有2%。2014年，微信中流传一个信息，河北省高考13个专业，录取最低分数垫底的是医学，医学前面是兽医。这几年情况有所好转，但是同样没有根本性的改观。
从收入来源说，现在医疗机构医务人员工资性支出相当一部分来源于药品、耗材、检查、检验的结余。有人会说药品已经“零差率”了，已经集中招标采购了，怎么还会以药养医呢？大家想想看，医院的收入无非是政府拨款、服务收费、药品耗材、检查检验结余三个部分。政府拨款是有限的，劳务性服务收费偏低，不足以覆盖医务人员工资性支出，不足部分只能来源于药品耗材、检查、检验的结余。这部分结余有多少？从现在公布医疗机构统计数据里面分不出来。但是如果把医院全部工资性支出扣除劳务性收费和政府拨款后，可以对此进行大概的估算。有兴趣经济学家可以研究。
这部分结余是政府定价的结果，原因在于大部分药品和医疗器械都属于高新技术产品。新上市时候价格高，随着竞争对手出现和产品升级换代，价格会逐步降低，最终退出市场，被更先进产品所取代。我们的医疗机构，尤其大型医疗机构紧盯着市场最新产品和设备采购，第一个采购到货的，需要到物价部门核定价格，因为此前没有这个产品或者项目收费。核定的价格就成为此后该类产品和项目收费标准。后采购支付价格肯定比第一个低很多，这就出现了一个盈利空间。医疗机构药品耗材检验结余就是这样形成的。大型医疗机构由于人才多，患者多，设备多，手术多，因此结余也就多。基层医疗机构由于没有这方面的人才，有了设备也不会使用，吸引的患者少，没有机会使用高值药品、耗材和复杂的检查、检验，所以结余的能力比较差。
各级医疗机构收入差距源于结余能力的差距。基层医疗机构结余能力弱，收入水平低，进一步限制优秀人才流入。所以北京三所医科大学博士毕业生，就业选择时都愿意留在城区三甲医院，不愿意去北京的郊区医院。
从90年代初推进医药卫生体制改革以来，我们一直强调要强基层，强调要推进分级诊疗，但是这次疫情爆发，再次暴露出基层医疗资源薄弱的矛盾，虽有改观，但无根源性改变。患者向少数大城市集中，向三甲医院集中问题依然严峻。
2011年，国务院印发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），建立起了全科医生的规范化培训制度。如果按照每2000人配备一名在乡镇或者社区医院执业的全科医生，全国需要70万人，现在我们已经有43万人，问题是这些全科医生要真正在基层执业，而不是在大医院执业，这样才能发挥守门人作用。以药养医的机制决定了经过规范化培训的医生到不了基层。
现行政府定价管理办法，很难应对医疗机构医疗服务项目成本变化，很难根据情况变化及时调整价格。而同一所医院不同时期采购设备和不同医院不同时期采购的设备，核定一个大家愿意接受的价格也存在很多实际困难，定出很多不同的价格，也是社会难以接受的。
以药养医的结果，大家都不满意。医生不满意，认为劳动没有得到尊重；患者不满意，心里怀疑医生是为了治病还是赚钱；政府不满意，因为社会付出的医药费代价过高。这些问题靠加强管理监督可以治标但是不能治本，治本办法就是改革医疗机构补偿机制，改革以药养医体制，实现医药分开，突破口就是理顺医疗服务价格。
从历史来看，现代医药一开始就是医药分业管理，医药分开也是党中央国务院多次明确的。党的“十六大”报告提出医药分开改革方向。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调，执行政事分开、管办分开、医药分开，营利性和非营利性分开。规定公立医院补偿机制改革，逐步解决以药补医的问题。国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》，明确基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。
从医改实践来看，理顺价格、实行医药分开一直是核心内容。2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，把三甲医院医师服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为每次50元、60元、80元、100元。福建省三明市医改的重要经验是医生实行年薪制。医生的收入必须体现医疗服务的职业特点，体现临床医疗的特殊性。医生是一个受教育时间长、门槛高、风险大的职业，世界各国医生都是社会职业中收入最高的群体，美国FDA有16000名雇员，年平均收入是14万美元左右，其中临床专业毕业的博士生28万美元，比平均水平高出一倍。这个工资差距是市场形成的，基本逻辑是政府雇员工资在市场上要能够有竞争力，以吸引优秀的人才到FDA工作。不同专业收入反映了社会各行业工资水平。
实际上，只要医疗服务价格合理，未必会增加社会和患者的负担。2016年，有一位部门领导同志曾经跟我讲过亲身经历的故事：周末带着外孙子到医院看病，挂号费14块，检查费100块，药费600多元，医生开了3、4种药，这位领导觉得孩子太小，不敢给孩子吃。随后到了某著名医院国际部，挂号费500块，药费只有17块，把孩子病治好了。
我们的医改一定要让临床医学成为一个能够吸引最优秀学生报考医学专业，让临床医学毕业生珍惜临床医生这个职业，这样我们的患者才能放心的在任何一个医院，都能够得到可以信任的医疗服务。所以，深化医药卫生体制改革，把医疗卫生工作重点放在农村和社区，是落实党的二十大精神必须要啃的硬骨头。因此我提出以下三点建议与大家一起讨论：
第一，明确与居民签约提供家庭医生服务积极政策。所有经过全科医师规范化培训，或经考核免予培训，取得新医执照的全科医生，由所在医疗机构列出名单，够周边居民选择，由居民以家庭为单位，与医生签署服务合约，约定服务内容，按人缴纳年度诊疗费，平时看签约医生不再收取诊疗费。收取的年度诊疗费，主要作为医生工资性收入，少部分作为所属医疗机构管理费。由社区或者所在医疗机构提供诊所服务。年度诊疗费由医生工资、社会保险金、管理费等因素构成，由当地人民政府与医师协会协商确立，并根据社会工资水平变化和物价上涨情况及时调整。年度诊疗费由医保支付，或者由医保和个人共同支付，每位医生签约不超过2000人。要使在农村和社区工作的全科医生收入与在城市大医院工作的医生收入差不多，这样才能让全科医生下到基层，留在基层。对于到边远农村、山区工作的全科医生，还要发放额外补助。推广全科医生签约服务的好处是便于医生和患者之间建立起相互信任的关系，真正落实居民健康守门人的作用。
第二，改革公立医院补偿机制。按照“总量控制、结构调整”原则，在不增加社会医药费总负担前提下，把诊疗费、手术费、护理费提高到能够覆盖医务人员工资性支出的水平。由各级医院的院长负责落实“总量控制”责任，由卫生主管部门和社保部门负责考核。具体来说，选择疫情前2019年医院总收入为基数，以及过去5年平均增长幅度确定年度控制总量，由医院把全部工资性支出总额按诊疗、手术、护理等工作量核定诊疗费、手术费、护理费等劳务性收费标准。检查检验、耗材药品按照实际成本核定价格或收费标准，结余收缴。由于工作量变化对医院总收入的影响，增收不扣，减收不补，多劳多得，少劳少得。所有收费项目均需向社会公示，鼓励竞争，接受社会监督。提高后的诊疗费、手术费、护理费均纳入医疗保障支付的范围。或者由医保全额支付，或者由医保和患者共同支付。
第三，实行全国统一、医疗机构和医保机构共享的电子病历、电子处方制度，促进合理用药，实现检查检验结果共享，减少医生重复劳动，便于基层医生全面了解患者情况，提高诊疗水平。破除以药养医的体制机制，患者对医生信任感增强，医患关系和谐了，医生积极性高了，愿意当医生的人多了，哪里有患者，医生就到哪里去。基层医院就能够留得住医生，基层医院兜底作用也就发挥出来了。全国统一的电子病历、电子处方制度就建立起来了，我们的医疗卫生事业也就走向了良性发展的轨道。
